Der medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK)

Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) wird bei Eintreten einer Pflegebedürftigkeit beauftragt, um eine qualifizierte Begutachtung des Betroffenen durchzuführen. Diese werden durch unabhängige Gutachter durchgeführt.

Weiterhin hat der MDK eine unterstützende und beratende Funktion für die Krankenkasse bei Angelegenheiten, die sich unter anderem um die Pflege drehen.

Jeder gesetzlich Versicherte sollte die bestmögliche medizinische Versorgung erhalten. Um dies zu beurteilen und zu erhalten, hat der medizinische Dienst der Krankenkasse die Aufgabe unterstützend beim Beurteilen durch Fachwissen der Pflege zu gewährleisten.

Welche Aufgaben hat der medizinische Dienst der Krankenkassen

Der medizinische Dienst der Krankenkasse übernimmt verschiedene Aufgaben wie z. B.:

Pflegebegutachtung, Rehabilitation, Präventionsmaßnahmen

Eine zentrale Aufgabe des MDK ist die Begutachtung von Pflegebedürftigen und deren Einstufung in Pflegegrade. Als Vorgabe dazu dient das SGB XI, das auch die Voraussetzungen beinhalten, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und zu welchen Grad dieser einzustufen ist (§ 18 Absatz 1 SGB XI).

Dabei werden die Versicherten in Ihrem Zuhause, Pflegeheim oder im Krankenhaus besucht, um den Pflegegrad festzustellen oder entscheiden darüber, ob eine Rehabilitation oder Präventionsmaßnahmen stattfinden sollten.

Qualitätssicherung der Pflege

Menschen, die pflegebedürftig werden, benötigen vor allen Dingen eine Pflege, deren Qualität gesichert ist. Auch hier kommt der medizinische Dienst zum Einsatz. Die Beauftragten des MDK haben die Aufgabe, die Qualität der Pflege zu überprüfen. So werden Pflegeeinrichtungen jährlich überprüft, ebenso kann eine Prüfung bei den Pflegebedürftigen zu Hause stattfinden.

Die Pflege ist immer individuell auf die Bedürfnisse der einzelnen pflegebedürftigen Person zugeschnitten, die sich an Standards der Pflege orientiert. So wird auch regelmäßig der ambulante Pflegedienst und Pflegeheime überprüft, ob die Standards eingehalten werden.

So werden immer wieder Stichproben durchgeführt, um sicherzustellen, ob die medizinische Pflege, Körperpflege und Ernährung der Pflegebedürftigen den Anforderungen entsprechen.

Es wird begutachtet, wie die Pflegebedürftigen in der Mobilität und Selbstständigkeit, im Alltag und bei der Pflege der sozialen Kontakte unterstützt werden.

Ebenso wird der ambulante Pflegedienst auf Qualität und pflegerische Leistungen geprüft sowie deren Abrechnungen.

Wer beauftragt den medizinischen Dienst der Krankenkassen

Nachdem Sie einen Antrag auf Pflegegeld bei der Pflegekasse gestellt haben, beauftragt diese einen Gutachter des MDK, um die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen festzustellen. Für diesen Termin sollten sich Angehörige und auch der Pflegebedürftige gut vorbereiten.

Der Besuch zu Hause wird in einem angemessenen Zeitraum angekündigt, damit die Möglichkeit für die Angehörigen besteht, bei der Begutachtung anwesend sein zu können.

Was wird zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit von dem MDK geprüft

Für die Begutachtung gibt es 6 verschiedene Module, die von dem medizinischen Dienst begutachtet werden.

Vorrangig geht es dabei um die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen in diesen Bereichen, wobei Schwerpunkte prozentual verteilt sind:

Modul 1: Wie selbstständig ist die Mobilität (10 Prozent)

Dabei wird z. B. begutachtet:

  • Wie beweglich ist die Person?
  • Ist es möglich, sich selbstständig im Bett umzudrehen?
  • Kann der Betroffene selbstständig sitzen?
  • Ist Treppensteigen möglich?

Modul 2: Wie ist das Verhalten und gibt es psychische Probleme (7,5 Prozent) und wie oft und wie intensiv treten diese auf

  • Ist der Betroffene orientierungslos oder aggressiv?
  • Besteht Ablehnung gegen die Pflegeperson?
  • Gibt es eine nächtliche Unruhe, etc.?

Modul 3: In wie weit sind die Kommunikation und die kognitiven Fähigkeiten eingeschränkt in Anbetracht auf die Selbstständigkeit dieser beiden Faktoren (7,5 Prozent)

  • Verstehen und Sprechen
  • Erkennen von anderen Menschen
  • Auswahl der richtigen Kleidung
  • Geistige Verfassung der Handlungen

Modul 4: Wie selbstständig kann sich der Betroffene selbst versorgen (40 Prozent)

  • Körperpflege wie duschen, anziehen
  • Nahrungsaufnahme
  • Toilettengang

Modul 5: Inwieweit ist der Pflegebedürftige fähig, mit seiner Krankheit und anderen Belastungen selbstständig umzugehen (20 Prozent)

Wie selbstständig geht der Betroffene mit ärztlich verordneten Maßnahmen um, wird Unterstützung erforderlich?

Modul 6: Wie gestaltet sich das Alltagsleben und gibt es soziale Kontakte (15 Prozent)

  • Selbstständige Gestaltung des Alltags, Kontaktpflege etc.

Anhand von detaillierten Fragen eines Fragenkataloges werden Punkte vergeben, die die 6 Lebensbereiche umfassen.

Dafür wurde eine gesetzliche Grundlage geschaffen, die sogenannten MDK-Pflegebegutachtungs-Richtlinien (Feststellung der Pflegebedürftigkeit SGB XI).

Nach dem Besuch wird ein Pflegegrad empfohlen sowie die Art und der Umfang der Leistungen aus der Pflege. Endgültig wird erst durch die Pflegekasse entschieden, ob ein Pflegegrad besteht oder nicht, aber auch, ob ein bereits bestehender Pflegegrad erhöht wird.

Pflegedienst

Was sollte vor und während der Begutachtung des MDK beachtet werden

Wenn der Antrag auf Pflegegeld gestellt wurde und ein Termin mit dem Begutachter feststeht, sollten Sie sich auf diesen Tag auch vorbereiten.

Terminierung:

Achten Sie darauf, dass Sie genügend Zeit für den Termin haben, falls es zu Zeitengpässen kommen sollte, dann vereinbaren Sie einen anderen Termin. Planen Sie vorsichtshalber etwas mehr Zeit ein, da es vorkommen kann, dass der medizinische Dienst nicht pünktlich erscheint.

Achten Sie auf vollständige Unterlagen

Legen Sie sich alle wichtigen Unterlagen zurecht, die von Wichtigkeit sein könnten, wie Arztberichte, Medikamentenliste, Entlassungsberichte, etc. Zurecht. Machen Sie sich gegebenenfalls Kopien. Über alles, was von Bedeutung ist, sollte der Gutachter des MDK informiert werden. Dokumentieren Sie auch Arztbesuche und andere medizinische Behandlungen.

Informieren Sie sich über die einzelnen Kriterien der Begutachtung

Schreiben Sie alle wichtigen Dinge auf, die zu den einzelnen Modulen passen, die der Gutachter abfragt. Es ist auch sehr hilfreich, ein Pflegetagebuch zu schreiben, indem Sie sämtliche Pflegeschritte genauestens dokumentieren.

Sprechen Sie mit dem Pflegebedürftigen über den anstehenden Termin

Es ist sehr wichtig, dass auch der Betroffene auf den Gutachter vorbereitet wird. Manche Pflegebedürftige möchten sich bei dem Besuch des Gutachters von der besten Seite zeigen und geben sich sehr viel Mühe, alles so gut wie möglich zu erledigen. Es sollte dem Gutachter aber einen Einblick eines ganz normalen Tagesablaufs dargestellt werden. Auch die Ehrlichkeit bei der Beantwortung der Fragen ist wichtig, auch wenn es vielleicht beschämend wirkt. Doch alle Defizite müssen angesprochen werden, damit der Gutachter die Pflegebedürftigkeit richtig einschätzen können.

Sprechen Sie alle relevanten Bereiche an, falls dies vom MDK nicht geschieht

Achten Sie darauf, dass der Gutachter des MDK auch alle für den Pflegebedürftigen relevanten Bereiche angesprochen hat. Falls eine Beeinträchtigung nicht angesprochen wurde, dann weisen Sie den Gutachter darauf hin.

Achtung: (Stand März 2021) Wegen der Corona – Krise wird die Begutachtung teils telefonisch durchgeführt.

Wegen der Corona-Krise wurde die Begutachtung des MDK neu geregelt. So sollte eine Pflegebegutachten nicht physische stattfinden, wenn:

  • Akut eine Person akut mit dem SARS-CoV-2 infiziert ist oder der Verdacht durch Symptome besteht.
  • Wenn bei einer Person Vorerkrankungen bestehen
  • Wenn eine erhöhte Inzidenz ab 50 von 100000 Einwohnern besteht und ein Besuch des Gutachters sollte nicht stattfinden, wenn die Inzidenzzahl nicht gleichbleibend unter 50 über 2 Wochen hinweg besteht.

Nähere Einzelheiten dazu finden sie hier: https://www.mds-ev.de/presse/pressemitteilungen/neueste-pressemitteilungen/keine-regelpruefungen-und-persoenlichen-hausbesuche-waehrend-der-aktuellen-kontaktbegrenzung-2.html

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